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IDONEITA’ AGONISTICA
I l s o t t o s c r i t t o P r e s i d e n t e d e l M o t o C l u b … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
AT T EST A
c h e i l p i l o t a … … … … … … … … … … … … … … … … … …… … … . .………… … … … .… … …………
n a t o a … … … … … … … … … … … … … …… … . .…….… … . . i l … … ……… … … … … … … è s t a t o
s o t t o p o s t o a v i s i t a me d i c a d a l l a A. S . L . ( o C . M . S . ) d i… … … … … … … …..… … … … … ….
e d i c h i a r a to i d o n e o a l l o s p o r t M o t o c i c l i s t i c o i n d a t a … … … …… … … … .… … … … … …
I l “ce r t i f i c at o d i i d o n ei t à a g o ni st i ca” è v a l i d o p e r u n a n n o d a l l a d a t a
p r e d e t t a e l ’ o r i g i n a l e vi e n e c o n s e r v a t o a g l i a t t i d e l M o t o C l u b , c o m e p r e vi s t o
d a l l e n o r m e i n vi g o r e .
S i r i l a s c i a l a p r e s e nt e a t t e s t a z i o n e p e r l a p r o r o g a d i v a l i d i t à d e l l a
l i c e n z a N . ……………………………………
D a t a … … … … … … … … … . . I l P r e s i d e n t e d e l M o t o C l u b
… … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( t i m b r o e f i r m a )
D A ESI BI RE AL COM M I SS ARI O DI G AR A C ON L A LI CEN Z A
( s i p r e g a d i c o m p i l a r e a m a c c h i n a o i n s t a m p a t e l l o )
