Convenzione Federazione Motociclistica Italiana
Dichiarazione da rendersi a cura del Gestore – Resp onsabile impianto
ALLEGATO A
Il Sottoscritto (cognome/nome) _____________________________________________________________________
In qualità di Gestore / Responsabile dell’Impianto (denominazione) __________________________________ _______
__________________________________________________ ______________________________________________
Omologato dalla Federazione Motociclistica Italiana
Codice impianto n.: _______________________________ _________________________________________________
Indirizzo: ________________________________________ ____________________________ n. civico: ____________
Comune: ___________________________________________ _____ Provincia: _________ C.A.P.: _______________
DICHIARA CHE
In data ______/______/____________ alle ore ____:_ ___ durante lo svolgimento di attività regolarmente
autorizzata si è verificato, all’interno del suddet to impianto, il sinistro che ha visto coinvolto il Sig.
Cognome _______________________________________ Nome _________________________________________
In possesso di:
□ TESSERA SPORT N. ____________________________ ______
□ LICENZA AGONISTICA N. __________________________ ________
Data ______/______/____________
Timbro e firma del Gestore / Responsabile dell’impi anto _____________________________________________ _____
La presente dichiarazione si rilascia ai fini assic urativi su richiesta dell’interessato, consapevole delle responsabilità
e delle conseguenze penali e civili nelle quali inc orre chi rende dichiarazioni false e/o mendaci e/o comunque non
veritiere.
