Convenzione Federazione Motociclistica Italiana
Modulo Denuncia sinistro RC Organizzatore Gare
DATI ANAGRAFICI DELL’ORGANIZZATORE (assicurato FMI)
MOTOCLUB ORGANIZZATORE_____________________________ ___________________________________________________________________________________
INDIRIZZO: VIA_____________________________________ __________________________________________________N .___________________________________
COMUNE: ___________________________________________ ________________________PROVINCIA __________________CAP______________________________
CODICE FISCALE:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TELEFONO:____________________________________ ________________
CELLULARE: _______________________________ E-MAIL PER COMUNICAZIONI: __________________________________________________ ________________
(si prega di scrivere in stampatello)
IL MOTOCLUB POSSIEDE UN’ALTRA POLIZZA PER LA RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI ? □SI □NO
Se Si indicare N°POLIZZA___________________________ ____________COMPAGNIA______________________________ _____________________________________
AGENZIA___________________VIA______________________ ___________CITTA’__________________________________CAP________________________________
Data e Luogo_______________________________________ _____ Firma__________________________________________________________________
ESTREMI DEL SINISTRO
DENOMINAZIONE GARA/MANIFESTAZIONE______________________________________________________________________________________________________
DATA/ORA SINISTRO__________________________________ __LUOGO__________________________________________PR OV_______________________________
DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DEL INISTRO____ ___________________________________________________ ___________________________________
___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
DANNI PROVOCATI____________________________________ ___SONO INTERVENUTE AUTORITA’ DI PUBBLICA SICUREZZA?
□SI □NO
SE SI QUALI ?
□POLIZIA □CARABINIERI □VIGILI URBANI
TESTIMONI PRESENTI AL FATTO________________________ ___________________________________________________ ___________________________________
DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIATO
NOME E COGNOME_____________________________________ ____________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| INDIRIZZO: VIA_____________________________________ ____________
N.____________________COMUNE_______________________ _______________PROVINCIA____________________CAP____________________
TEL__________________________________ E-MAIL_______ ___________________________________________________ ___________ _______
PARTE DA COMPILARSI A CURA DEL MOTOCLUB
MOTOCLUB ______________ ______________________________________CAP______________________PROV___________ __________________________________
COMUNE_________________________________________INDI RIZZO________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| TEL._______________________________________________ ____________
NUMERO AFFILIAZIONE________________________________ ______________DEL___________________________________________________
TIMBRO E FIRMA PRESIDENTE MOTOCLUB_________________ ___________________________________________________________________
Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative/liquidative
(Artt. 23 e 26 del D.lgs. n. 196/2003 – Codice in m ateria di protezione dei dati personali)
Sulla base di quanto espresso nell’informativa ai s ensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 riportata nella pagina seguente, apponendo la Sua firma in calce, Lei dichiara di
aver letto l’informativa ed esprime il consenso, va levole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicu rative e liquidative,
autorizzando così al trattamento per l’attività di gestione e liquidazione del sinistro UnipolSai Assi curazioni S.p.A. (titolare del trattamento) e MARSH RISK CONSULTING
SERVICES S.r.l. (responsabile del trattamento) e gl i altri soggetti indicati nell’informativa. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso non potrà es sere data
esecuzione al contratto assicurativo e/o sarà impos sibile trattare i dati sensibili per la liquidazione dei eventuali sinistri o rimborsi.
Luogo e data Nome e cognome dell’interessato (Assicurato FMI o se minorenne chi ne fa le veci) Firma
__________________________ ______ ___________________________________________________ ___________ __________________________
Per fornirLe i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore connessi alle po lizze Infortuni ed RC a favore dei tesserati FMI –
Federazione motociclistica Italiana, e/o degli even tuali terzi danneggiati, UnipolSai Assicurazioni S.p.A. (di seguito “UnipolSai”) deve utilizzare alcun i
Suoi dati personali. In particolare, UnipolSai, con apposita convenzione, ha affidato ad Marsh Risk Co nsulting Services S.r.l. (di seguito “MRC”) il
servizio di liquidazione e gestione dei sinistri di relativa pertinenza e, per tale finalità, quest’ultima effettuerà il trattamento dei Suoi dati in qua lità di
Responsabile del trattamento.
Si tratta di dati (ad esempio nome, cognome, reside nza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile, indirizzo di posta
elettronica) che Lei stesso od altri soggetti
2 ci fornite; tra questi ci sono anche eventuali Suoi dati di natura sensibile e, in particolare, relativi al Suo
stato di salute, ove risultino effettivamente indis pensabili per fornire le prestazioni assicurative richieste o previste in Suo favore (liquidazione del
sinistro).
Il conferimento di questi dati e necessario per la liquidazione del sinistro e, in alcuni casi, obbligatorio per legge
3; in assenza di tali dati non
saremmo in grado di fornirLe correttamente le prest azioni richieste. Il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, ino ltre,
risultare utile per agevolare l’invio di avvisi e c omunicazioni di servizio.
I Suoi dati saranno utilizzati per finalità stretta mente connesse all’attività assicurativa e liquidat iva e saranno conservati presso UnipolSai e MRC. I
dati sensibili di natura sanitaria da Lei eventualm ente forniti potranno essere oggetto di nostro trat tamento soltanto dopo aver ottenuto il Suo
esplicito consenso per iscritto.
I predetti dati sono solo quelli strettamente neces sari per fornirLe i servizi sopracitati e sono trattati solo con le modalità e procedure – effettuate
anche con l’ausilio di strumenti elettronici – nece ssarie a questi scopi; a tal fine alcuni di questi dati potranno essere comunicati anche ad altri
soggetti connessi al settore assicurativo e riassic urativo e, per taluni servizi, a soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto compiti di
natura tecnica, organizzativa e operativa
4. Per tali attività i dati non saranno trasferiti a l di fuori del territorio dell’Unione Europea.
I Suoi dati possono essere conosciuti dal personale di UnipolSai e MRC specificatamente autorizzato a trattarli, in qualità di Incaricato, per il
perseguimento delle finalità sopraindicate.
I Suoi dati non sono soggetti a diffusione.
La normativa sulla privacy
5 Le garantisce il diritto di conoscere, in ogni mome nto, quali sono i Suoi dati presso UnipolSai, la loro origine e come
vengono trattati; ha inoltre il diritto di farli ag giornare, rettificare, integrare o cancellare, chie derne il blocco ed opporsi al loro trattamento6.
Lei potrà esercitare tali diritti e richiedere info rmazioni in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che posson o
venire a conoscenza in qualità di Responsabili o In caricati preposti ai trattamenti sopra indicati, rivolgendosi al Responsabile per il Riscontro agli
interessati
7 presso UNIPOLSAI ASSICURAZIONI S.p.A. – Via Staling rado n. 45, 40128 Bologna, e-mail privacy@unipolsai.it – sito web:
www.unipolsai.it .
……………………………………………………………
1 Art. 13 D.Lgs.196/2003 – Codice in materia di prote zione dei dati personali, in vigore fino al 24 maggio 2018. Si fa presente che, dal giorno successivo (25 maggio 2018) sarà applicabile l’art. 13 Regolam ento (UE)
n. 679/2016 – Regolamento generale sulla protezione dei dati. 2 Ad esempio contraenti di polizze collettive o individuali che La qualifichino come assicurato, benefi ciario, proprietario dei beni assicurati o danneggiato (v. polizze di responsabilità civile), nonché banche dati
consultabili in fase pre assuntiva, assuntiva o liq uidativa. 3 Lo prevede ad esempio la normativa in tema di cons tatazione amichevole di sinistro. 4 I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse
correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti f acenti parte della cosiddetta “catena assicurativa” : contraenti, assicurati, agenti, subagenti ed altri collaboratori d’agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche,
SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, legali e medici fiduciari, attuari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di dem olizione di autoveicoli,
strutture sanitarie, società di recupero crediti e altri erogatori convenzionati di servizi; tali dati possono essere inoltre comunicati a società del Gr uppo Unipol (l’elenco completo delle società del Gruppo Unipol è
visibile sul sito di Unipol Gruppo S.p.A. www.unipo l.it) e ad altre società che per nostro conto svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di
rilevazione della qualità del servizio, di archivia zione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio. I dati possono essere comunicati
a società del UnipolSai Assicurazioni per attività di prevenzione e individuazione delle frodi assicur ative, nonché ad organismi associativi (ANIA) e con sortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la
comunicazione dei dati è funzionale per fornire i s ervizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell’industria assicurativa; alcuni dati possono essere comunicati, per obbligo di legge o regolamento, ad organismi
istituzionali, quali Autorità Giudiziaria e Forze d ell’ordine, IVASS (anche per le segnalazioni/consul tazioni dell’Archivio Informatico Integrato Antifrode istituito con D.M. n. 108 dell’11 maggio 2015), Banca d’Italia UIF,
Ministero dell’Economia e delle Finanze, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, Ministero d elle Politiche Agricole e Forestali, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei Traspo rti in Concessione,
concessionarie per la riscossione dei tributi.
5 Artt. 7-10 D.Lgs.196/2003. Dal 25.05.2018, per l’es ercizio dei diritti di accesso, rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento ed opposizione, si applicheranno gli artt. 15-22 del citato Regolamento UE n.
679/2016 6 L’integrazione presuppone un interesse. La cancella zione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può es sere sempre esercitato nei riguardi del materiale p ubblicitario o di
vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l’opposizione presuppone un motivo legittimo. 7 Dal 25.05.2018, assumerà il nome di “Responsabile per la protezione dei dati”, restando fermi i suindicati dati di contatto.
PROMEMORIA PER L’ASSICURATO – Norme da seguire in caso di sinistro RCT
INOLTRO DENUNCIA DI SINISTRO
entro 30 giorni dalla data dell’evento
La denuncia di sinistro deve essere effettuata dall ’Assicurato o da chi ne fa le veci o eventuali aventi causa tramite:
· compilazione del presente modulo cartaceo
L’inoltro del modulo di denuncia e della documentaz ione necessaria alla corretta istruttoria dovrà essere effettuato:
· tramite raccomandata A.R. a:
CENTRO LIQUIDAZIONE SINISTRI FMI c/o MARSH S.p.A.
Casella Postale 10979 – UDR MI ISOLA 20159 MILANO
Oppure · tramite email all’indirizzo info.fmi@marsh.com
DOCUMENTAZIONE FONDAMENTALE AI FINI DELL’APERTURA D EL SINISTRO
Ai fini della corretta istruttoria del sinistro si necessita di:
· Modulo di denuncia sinistro (debitamente compilato in tutte le sue parti, firmato dall’Assicurato e dal Motoclub, e con apposizione della nota di
presa visione della normativa sulla privacy);
· Fotocopia chiara e ben visibile della tessera e/o l icenza FMI (fronte/retro);
· Copia della richiesta danni da parte del danneggiat o;
· Eventuali dichiarazioni testimoniali di terzi prese nti al fatto
· Eventuale copia del verbale redatto da giudici di g ara e/o direttore di corsa
· Eventuale copia del verbale redatto dall’Autorità i ntervenuta sul luogo
· Fotocopia del codice fiscale
· Eventuale copia altra polizza R.C.T. (in caso ne si a titolare)
SUCCESSIVE COMUNICAZIONI
Il Centro Liquidazione Sinistri ricevuto il modulo, provvederà all’apertura del sinistro e invierà al danneggiato una comunicazione scritta in cui verrà
confermata l’apertura del sinistro, verrà comunicat o il numero di riferimento della pratica e la procedura da seguire per il completamento della
stessa.
Sinteticamente riportiamo qui di seguito le prime f asi della gestione sinistro:
· Assicurato/Danneggiante invia la richiesta di apert ura sinistro tramite apposito modulo (indirizzo sop raindicato);
· MRC ricevuta la documentazione, apre il sinistro, a ttribuisce il numero di riferimento e ne da conferma tramite lettera al danneggiato;
· Le eventuali successive comunicazioni/richieste da parte del centro liquidazione sinistri, verranno inviate via posta o via e-mail al danneggiato.
L’eventuale liquidazione del sinistro, secondo quan to previsto dalle garanzie di polizza, verrà corrisposta da UnipolSai
Assicurazioni con bonifico bancario (la scelta di t ale metodo di pagamento è stata fortemente voluta d alla Compagnia
Assicuratrice per garantire la corresponsione dell’ importo all’assicurato in totale sicurezza e velocità).
INFORMAZIONI SUL CONTRATTO ASSICURATIVO ED IN MERIT O ALLO STATO DEL SINISTRO DENUNCIATO
Numero telefonico: 02 – 48 538980
dal Lunedì al Giovedì dalle 9,15 alle 12,30 e dall e 14,30 alle 17,00
il Venerdì dalle 9,15 alle 12,30
Chiamando il l’infortunato ha accesso diretto all’u fficio Gestione sinistri per:
· Informazione sul contratto assicurativo
· Informazioni sulle modalità di denuncia
· Informazioni sullo stato del sinistro (in lavorazio ne, respinto, in attesa documentazione, ecc..)
· Informazioni sulla definizione del sinistro (pagato totale, pagato parziale, fuori garanzia di polizza)
Ogni informazione è strettamente personale, pertant o l’infortunato (o chi ne fa le veci o i suoi aventi causa) dovranno sempre fornire il numero di
sinistro per avere accesso ai dati.
Collegandosi all’indirizzo www.marshaffinity.it/FMI si hanno a disposizione:
· Testo di polizza
· Descrizione delle modalità di denuncia sinistro
