Convenzione Federazione Motociclistica Italiana
Prove libere velocità
Dichiarazione da rendersi a cura del Motoclub – Soc ietà Organizzatrice
ALLEGATO B
Il Sottoscritto (cognome/nome) _____________________________________________________________________
In qualità di Legale rappresentante del Motoclub / Società Organizzatrice (denominazione) ___________ ___________
__________________________________________________ ______________________________________________
Iscritto alla Federazione Motociclistica Italiana
Codice Società n.: _______________________________ _________________________________________________
DICHIARA CHE
In data ______/______/____________ alle ore ____:_ ___ durante lo svolgimento di attività di prove libere,
regolarmente organizzate dal suddetto Motoclub / So cietà Organizzatrice, si è verificato, all’interno del suddetto
impianto denominato: ______________________________ _______________________________________________
Indirizzo: ________________________________________ ____________________________ n. civico:____________
Comune: ___________________________________________ _____ Provincia: _________ C.A.P.: _______________
il sinistro che ha visto coinvolto il Sig.
Cognome _______________________________________ Nome _________________________________________
In possesso di:
□ TESSERA SPORT N. ____________________________ ______
□ LICENZA AGONISTICA N. __________________________ ________
Data ______/______/____________
Timbro e firma del Legale rappresentante del Motocl ub / Soc. Organizzatrice __________________________ _______
La presente dichiarazione si rilascia ai fini assic urativi su richiesta dell’interessato, consapevole delle responsabilità
e delle conseguenze penali e civili nelle quali inc orre chi rende dichiarazioni false e/o mendaci e/o comunque non
veritiere.
